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超收患者21萬(wàn)醫(yī)療費(fèi)

來(lái)源:在職研究生網(wǎng) 時(shí)間:2024-07-18 12:41:58

北京新聞資訊欄目為您分享:超收患者21萬(wàn)醫(yī)療費(fèi)!這起違規(guī)使用醫(yī)保基金案件的特別之處在于,它僅涉及一位患者,且由患者家屬以統(tǒng)計(jì)模型方式查出,并由醫(yī)保部門(mén)確認(rèn)。詳細(xì)內(nèi)容來(lái)看下文!

11月底,一名患者家屬向經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)提供了一份特殊的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管通知。

通知顯示:安徽省、蕪湖市醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)向蕪湖市第二人民醫(yī)院追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金18.69萬(wàn)元,處罰金5.6萬(wàn)元;蕪湖市第二人民醫(yī)院退還3.12萬(wàn)元。

11月28日,蕪湖市醫(yī)療保險(xiǎn)局和蕪湖市第二人民醫(yī)院的相關(guān)工作人員向經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)確認(rèn)了上述信息。目前,醫(yī)療保險(xiǎn)局已將案件移交公安機(jī)關(guān)和衛(wèi)生部門(mén)。

非法使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的特別之處在于,它只涉及一名患者,由患者家屬以統(tǒng)計(jì)模型的形式發(fā)現(xiàn),并由醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)確認(rèn)。

患者因腦出血在蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)經(jīng)過(guò)117天的治療,醫(yī)保結(jié)算75.9萬(wàn)元,病人自費(fèi)21.9萬(wàn)元。

患者家屬懷疑醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高。通過(guò)對(duì)住院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)模型的分析,家屬發(fā)現(xiàn)醫(yī)院涉嫌非法使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金,如虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、過(guò)量開(kāi)藥、重復(fù)收費(fèi)、藥品交換、不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用等。

ICU的治療,除了手術(shù),其他項(xiàng)目都是模式化的。根據(jù)日期排序,日常治療項(xiàng)目可以制作成面板數(shù)據(jù),然后通過(guò)R語(yǔ)言模型繪制,可以發(fā)現(xiàn)變化趨勢(shì)。鑒于波動(dòng)特別大的時(shí)期,仔細(xì)比較醫(yī)生建議、護(hù)理記錄和費(fèi)用清單的差異,可以發(fā)現(xiàn)異常。 患者家屬介紹,分析原始數(shù)據(jù),包括住院費(fèi)用明細(xì)清單、病程記錄、護(hù)理記錄、血?dú)夥治銮鍐巍⑨t(yī)生建議清單。

這個(gè)分析過(guò)程花了兩個(gè)月的時(shí)間。2024年7月,患者家屬根據(jù)統(tǒng)計(jì)模型向國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)局報(bào)告:蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員騙取、非法使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金95861.93元至103681.93元。

與最終調(diào)查結(jié)果相比,這個(gè)數(shù)字是保守的。

2024年8月,安徽省、蕪湖市醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)對(duì)該問(wèn)題的調(diào)查結(jié)果顯示,醫(yī)院在患者治療期間非法收取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金占醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷總額的24.6%,個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的16.6%。最后,安徽省蕪湖市醫(yī)療保險(xiǎn)局向蕪湖市第二人民醫(yī)院追回18.69萬(wàn)元醫(yī)療保險(xiǎn)基金,違約金5.6萬(wàn)元;蕪湖市第二人民醫(yī)院退還舉報(bào)人3.12萬(wàn)元。也就是說(shuō),蕪湖市第二人民醫(yī)院在患者治療中超額收取了21.8萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用。

舉報(bào)信中列出的違規(guī)費(fèi)用包括:

涉嫌虛構(gòu)的腸道營(yíng)養(yǎng)灌注次數(shù)。由于患者處于昏迷狀態(tài),需要通過(guò)胃管進(jìn)行腸道營(yíng)養(yǎng)灌注。根據(jù)醫(yī)院發(fā)票記錄,患者每天接受1083次腸道營(yíng)養(yǎng)灌注,平均每天10.31次。但根據(jù)《腸道營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)(第二版)》,腸道營(yíng)養(yǎng)灌注次數(shù)為每天4-6次。因此,患者家屬估計(jì),僅醫(yī)院超過(guò)2.3萬(wàn)-3.1萬(wàn)元;

涉嫌交換藥品,將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。住院期間,患者使用了昂貴的特殊限制性抗生素E甲磺酸鈉(1998元/支)。該藥物不在《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2024年)》中,屬于自費(fèi)藥品,目錄中只有名稱相似的多粘菌素B(多粘菌素)。根據(jù)患者出院結(jié)算表,多粘菌素E甲磺酸鈉按醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算,共計(jì)15984元;

涉嫌虛構(gòu)血液透析監(jiān)測(cè)時(shí)間。血液透析監(jiān)測(cè)時(shí)間為697.5小時(shí),遠(yuǎn)高于連續(xù)血液凈化時(shí)間433小時(shí),是后者的1.6倍,涉及費(fèi)用10580元

蕪湖市第二人民醫(yī)院回復(fù)經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)局向醫(yī)院發(fā)布的紅頭文件,醫(yī)療保險(xiǎn)局發(fā)現(xiàn)醫(yī)院沒(méi)有嚴(yán)格掌握康復(fù)項(xiàng)目和精神診療的適應(yīng)癥,未按要求記錄治療部位數(shù)量,反復(fù)收取起付線。

蕪湖市第二人民醫(yī)院表示,上述行為是否定性為保險(xiǎn)欺詐,還需要有關(guān)部門(mén)裁定。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明確處罰定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)欺詐。《條例》第四十條規(guī)定,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出的,由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退還,處以騙取金額兩倍以上五倍以下的罰款;責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù),直至醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的,有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

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